帥平盧仙娥賈慶良
《中國公共衛生》2003年12期
【作者單位】：重慶醫科大學流行病學教研室
重慶醫科大學流行病學教研室
重慶市疾病預防控制中心
職業緊張(Job Strain or Job Stress，JS)是指在某種職業條件下，客觀要求與主觀適應能力之間的失衡〔1〕。隨著社會經濟飛速發展，競爭日益激烈，現代人的生活、工作壓力增大，職業緊張的發生頻率越來越高，已成為職業人群中不可忽視的重要健康問題。國內外大量流行病學調查發現已成為職業人群中不可忽視的重要健康問題。國內外大量流行病學調查發現，職業緊張有使高血壓、冠心病(CHD)、心肌梗塞(MI)、缺血性心臟病(IHD)等發病率和死亡率升高的趨勢。目前，國內外對職業緊張與心血管疾病(CardiovascularDisease，CVD)的關系均有研究，尤以國外報道較多。現簡要綜述如下。
1職業緊張及其引起心血管疾病的機制
對于職業緊張引起CVD的機制，研究認為有2種神經內分泌系統參與：交感神經-腎上腺髓質系統和下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統。
1．1緊張刺激可使交感神經興奮和腎上腺髓質分泌增加，導致心律失常、傳導阻滯，血壓升高。
1．2緊張刺激通過下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統，使腎上腺皮質激素大幅度增加，進而引起血中膽固醇、甘油三酯含量升高。
法國的Niedhammer將此機制歸結為2個方面：—是直接機制，即血壓、膽固醇的升高，導致左室肥大，激素(尤其是兒茶酚胺)以及血漿纖維蛋白原、糖化血紅蛋白等增加而引起相關的CVD；二是間接機制，即相關的行為危險因素，如吸煙、酗酒等引起疾病。長期處于緊張狀態可引發不利健康的行為，如吸煙、酣酒、濫用藥物、暴飲暴食等，這些緊張引起的行為反應可間接地增加CVD的危險。
2職業緊張與心血管疾病的關系及研究方法
國外學者應用一些研究模式來探討兩者的關系，目前使用較多的有Karasek等提出的工作緊張模式和付出一回報失衡模式，以及客觀估測職業緊張的方法等。
2．1工作緊張模式。(Job Strain Model，JSM)
這一研究模式是通過填寫工作緊張問卷(Job ContendQuestionnaire，JCQ)來反映其工作要求和工作控制水平，用工作要求/控制的比值（job demand/decision latituderatio)來判斷緊張程度的高低。
Karasek教授認為當人們處于高工作要求(highjob demarld)和低工作控制水平(lowjob decision)時，就會產生職業緊張。在一項對日本工業工人2s年的前瞻性研究中發現，高職業緊張水平（high job strain)與低緊張水平(low job strain)工人相比，前者CVD死亡危險度為2．2。其中5年內未更換職業的高緊張程度工人，CVD死亡危險度為2．9。研究發現職業緊張使高血壓的危險增加了3倍。動態血壓監測表明比較高的血壓值多出現在工作時間。對日本多種行業職員的斷面調查中，調整年齡、吸煙、飲酒、體重指數（BMI）等因素后，男性的動態監測血壓與高緊張有關(OR=1．18)，在藍領工人、被管理者、老齡者、低教育水平者中聯系更明顯。
Sehall等發現，高度緊張的男性，其工作和休息時的動態監測血壓均高于低緊張度者。日本的病例對照研究認為，無論短期或長期的工作緊張，均可導致因心功能障礙而引起的猝死。瑞典的Hammer發現，中青年(30～54歲)人群中，高緊張-低社會支持者比低緊張-高支持者的急性MI發生率高，OR為1．79。
有研究者將模式中的工作要求、工作控制以及社會支持對CVD的影響分別進行討論，認為低工作控制在CVD的發生中起的作用更大。在對英國政府工作人員的調查中，發現低工作控制者的CHD發生危險比其他人高出了50％，OR值為1．93。但工作要求和社會支持未發現與之有顯著聯系。Pitt CountyStudy也認為僅有低工作控制會增加高血壓的危險性。Sehnal的統計表明，在以往的25項研究中有17項認為工作控制與CVD有關：23項研究中只有8項認為與工作要求有關。
2．2付出-回報失衡模式(Effort-Reward Imbalance Model，ERI)
近來，許多學者運用ERI模式研究職業緊張與CVD的關系，認為職業緊張是因工作中的高付出與不相應的低回報間失衡造成的。付出主要指工作要求和責任，回報指工資收入、受尊重程度、工作保障和晉升機會等。研究認為，工作中的高付出-低回報與多種疾病的發生有關，尤其是CHD、高血壓、抑郁癥、酒精依賴等。瑞典研究發現，ERI使一些已知的CHD危險因子發生率增加。排除混雜因素后，高血壓發生的OR值為1．62～1．68；總膽固醇升高的OR為1．24；男性總膽固醇/高密度脂蛋白比值升高的OR值為1．26～1．30。另外，隨著付出/回報比值的增加，密度低的脂蛋白(LDL)的均值升高：女性的高付出與LDL升高的OR值為1．37～1．39。德國中年男性中，高付出低回報的工人LDL和纖維蛋白原均有明顯升高，OR值分別為3．57、6．71。對倒班工人的ERI模式研究也發現他們的血壓值和血脂值均高于白班工人。
在Sheep Study中，ERI包括了內、外2個方面的因素：外部因素指工作狀況(包括付出和回報)；內部因素指個人的適應、對付方式，稱作“Overcommitment”(即個人期望通過努力奮斗獲得承認、尊重的一種心態和行為)。研究結果表明，外部因素(付出/回報的比值)與男性的急性MI增加有關，未發現內部因素(Ovemommitment)與之有顯著聯系，然而Overcommitment與女性的急性MI有關。研究者認為這種相關可能是受到一些行為危險因子，如吸煙、缺乏體育鍛煉、BMI等的影響造成的。
2．3其他研究方法
JSM和ERI模式采用的均是自我報告式(self-report)的問卷調查。有些學者則應用了相對客觀的方法來評價職業緊張與CVD的關系。
立陶宛進行了一次職業種類與MI的病例—對照研究。他們采用國際標準職業分類方法(ISCO)，將職業分為10個工種類別，以第7類工種的技工或工匠(craft worker)作為參考。調整混雜因素后，發現1類職業(立法者、高等級政府官員、企業經營者)比技工類發生MI的危險度高出2倍。其中經營者發生MI的主要危險因子是高血壓和緊張。作者認為當時立陶宛的許多企業都處于瀕臨破產的不良經濟環境中，經營者要擔負更大的責任和壓力，緊張的工作生活環境造成MI的高發(占1類職員的88．6％)。第8類職業(機器操縱工和裝配2E)也有較高的MI發生率，而且他們的吸煙率和高血壓發生率也高。
TheOrell在研究職業緊張與纖維蛋白原的關系時，使用Karasek的自我報告式問卷和客觀估測2種工作緊張判斷尺度。建立—種工作組織暴露模型(work orgmization exposure matrix)，結合工人的職業史來估測客觀的工作緊張程度。結果發現，男性的估測工作緊張與纖維蛋白原的升高有關；女性自我報告問卷的低工作控制、估測工作緊張與纖維蛋白原升高顯著相關。研究認為，客觀測評的工作緊張比自我報告的緊張與心血管的聯系更加密切。Bosmal則通過資歷深的人事部經理提供的各種職業的工作特征來估測緊張程度，結果無論是自我報告還是客觀估側的低工作控制水平，發生CHD的危險性都顯著增高。
3研究中存在的問題及發展方向
盡管大多數研究都認為職業緊張與CVD或CVD的危險因子有關，也有一些研究認為2者無顯著聯系。近期瑞典的一項研究就否定了職業緊張與總膽固醇及纖維蛋白原的升高有關。對美國城市公共汽車司機的調查，未發現工作緊張與高血壓間的聯系。Hlatky的研究也未發現職業緊張與CHD間的顯著聯系。這可能與研究人群的選擇有關，如隨著年齡的增加，緊張程度增高；選擇單一職業人群的研究結果與多種職業人群的結果會有差別。另外，自我報告式問卷可能對工作特征描述不夠多方位和準確，還可能被個人性恪如負性情緒所影響。有些研究控制了年齡、BML吸煙、飲酒、血壓等因素來研究兩者關系，Sctmall等認為其中的某些因素可能是緊張與CVD因果關系的中間變量，可能會引起匹配過度，例如，如果工作緊張引起高血壓，那么對血壓因素的控制就會減弱緊張與CVD的聯系。
研究表明，工作緊張與付出-回報2種模式對CHD均有獨立的危險作用，同時暴露于2種模式的職業緊張對CVD有協同作用，提示職業緊張與心血管疾病關系可能受多因素相互作用的影響。Schwartz提出用“三間模式”(Tripartite Model)來研究環境緊張特征與健康的關系，該模式包括：環境緊張源(environmentalstressor)、影響緊張感覺的個人因素(individualfactors affecting the perception of stress)、個人的生理敏感程度(individual，S physiological susceptibility)，認為將3部分因素結合起來才能更好地反映兩者的關系。
目前職業緊張與心血管疾病均已成為威脅健康的公共衛生問題，探討主客觀相結合、多種模式或方法聯合的研究途徑，更加科學地探討職業緊張與心血管疾病的關系，對我們制定預防干預措施，減少與職業相關的心血管疾病是十分迫切和有益的。