陳演（1）綜述瞿寧厚（2）審校
(1．海南省文昌市人民醫院骨科，571300，海南文昌；
2．成都體育學院附屬體育醫院，四川成都610941)
[摘要]
缺血再灌注損傷的基礎研究取得了明顯的進展，這亦反映在對肢體缺血再灌注損傷的研究中。本文僅就后者的發生機制，對局部和全身的影響以及對其防治等方面的若干進展進行介紹和展望。
肢體缺血是臨床常見的情況，恢復其血液循環是挽救缺血肢體的必須前提，而且血液循環恢復得越早越好，這即所謂的再灌注。但是再灌注有時不但不能使肢體功能、代謝和結構恢復正常，反到加重局部代謝功能紊亂以及結構損害，這即是缺血再灌注損傷(ischemia-reperfusion injury，IR)。IR損傷作為一種普遍的病理生理過程存在于多種組織器官。肢體IR損傷主要是指骨骼肌的IR損傷，見于地震及意外災害和事故中的肢體擠壓傷、骨筋膜室綜合征、止血帶和石膏、小夾板固定的錯誤使用和斷肢再植等。IR損傷的研究，近年來不論在發生機制(對肢體局部和遠隔器官的影響)以及在防治IR損傷等方面均取得令人注目的進展。本文僅就這些進展的若干層面進行介紹，以供探討，并敬祈指正。
1肢體缺血再灌注損傷發生的機制
Pack等強調，IR損傷發生根本的機制是氧自由基的大量產生和細胞內鈣超載以及隨之而來微血管功能障礙。IR時，Ca2+大量內流，激活磷脂酶，降解膜磷脂，導致膜損害、脂質過氧化以及破壞細胞骨架并引發中性粒細胞(polymorphonuclear neutrophil，PMN)的激活和浸潤，通過呼吸爆發釋放大量的氧自由基(與黃嘌呤氧化酶在IR時的活性過度增加有關)。蛋白水解酶及炎癥介質引發或加重細胞損傷，自由基還有細胞毒作用。在這些因素綜合作用下，在微血管內PMN和內皮細胞相互黏附的作用明顯增加，其結果是造成微血管功能障礙并滅活一氧化氮(NO)。晚近的研究發現核因子κB(NF-κB)和活化蛋白-1(AP-1)這兩個核轉錄因子及其下游的促炎細胞因子如TNF-α和IL-6等在心肌IR損傷期間的顯著表達，提示它們在IR損傷中的關鍵作用。這對骨骼IR損傷的研究具有一定的指導意義。
2肢體缺血再灌注損傷時的細胞凋亡
2．1細胞死亡形式
細胞死亡形式不止一種，己知的有壞死、凋亡以及有絲分裂細胞死亡(mitoticcell death)，后者又稱“有絲分裂災難”(mitoticcatastrophe)，是近年發現的，而有絲分裂的死亡方式與細胞分裂過程受阻有關。
細胞凋亡是基因調控的，是為維護機體內穩態的自主性死亡，適應內外環境變化，維持正常生長發育、正常生理狀態和功能，消除無功能甚至是有害細胞所必須的，這在胚胎發育中尤為重要，因此具有重大的生物學意義。細胞凋亡過程是以胞核DNA片段化裂解為特征，是一耗能的主動過程，有賴于mRNA和蛋白質的新合成。
肢體IR損傷時，不足以引發壞死但又恢復無望的細胞選擇了凋亡。其負面影響是減少肌組織的實質成分，但其正面影響是不會像細胞壞死那樣產生“次級損傷”，即不會引發周圍組織的炎癥和免疫反應，這是有利的。
2．2肢體IR損傷肌細胞凋亡的誘發機制
哺乳動物細胞凋亡途徑有二，即線粒體途徑(胞內途徑)與死亡受體途徑(胞外途徑)。其中天冬氨酸特異的半胱氨酸蛋白酶(半胱天冬酶，caspases)家族在這兩條途徑中都起著非常重要的作用。IR損傷引發的細胞凋亡與氧自由基的大量產生、鈣超載、線粒體通透性轉換孔道(MPTP)開放，NO的減少和鉀通道阻滯有關，更與上面提到的半胱天冬酶的活化直接有關，也與某些細胞因子有關。近期的工作表明，核因子-κB是一組調控細胞凋亡的重要轉錄因子。可見，引發IR損傷的機制在一定程度上就是導致此時細胞凋亡的機制。
2．3 IR損傷時細胞凋亡的基因調控
基因調控是一個復雜的過程，有死亡信號產生時，并經紛雜的信號轉導作用，啟動了凋亡程序，調控這一過程的網絡系統失控，從而發生了細胞凋亡。Bax及bcl-2是目前研究較為成熟的與凋亡相關的Bcl-2基因大家族的成員，bcl-2屬抗凋亡亞族，其對維持線粒體結構和功能的完整性起重要作用，它可增加線粒體內質子的外排，調節線粒體通透性轉換孔道(PTP)，阻止C-myc(一種原癌基因)介導的凋亡，抑制與還原型谷胱甘肽含量下降相關的凋亡。bcl-2蛋白分子C端的羧基具有疏水性，含有一個由19個氨基酸伸展形成的跨膜結構，常位于線粒體膜。這一特點與bcl-2調節細胞凋亡的方式和能力非常有關。Bax則是屬促凋亡亞族(又稱原凋亡亞族)的代表，這一亞族同樣還有很多其他成員。它可促使線粒體釋放細胞色素C，從而促進細胞凋亡。Bax與bcl-2既可構成異源二聚體，也可自身組成同源二聚體，這取決于bcl-2和Bax之間的比例。異源二聚體占優勢時，有利于細胞存活，Bax同源二聚體占優勢時，則趨于凋亡。無死亡信號時，促凋亡基因以無活性形成分布于胞液或細胞骨架，抗凋亡基因作為細胞內膜結構的一部分被隔離。此時，兩者均無行動，不起作用，在IR損傷時，有死亡信號發生，兩者均開始行動，一旦Bax的表達占優勢，即可組成Bax同源二聚體，抑制了bcl-2的抗凋亡作用，促進了細胞凋亡的發生。
3肢體缺血再灌注的全身影響
嚴重的肢體IR可引起全身炎癥反應綜合征(SIRS)，甚至遠隔的多臟器功能障礙綜合征(MODS)，其中肺是易受累的首位靶器官，表現為急性肺損傷(ALI)或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。
3．1肢體IR時ARDS發生機制
由于肢體IR過程中產生的大量活性氧物質和炎性介質所導致的PMN過量過度激活及在肺臟內大量扣押、浸潤和清除延遲，是發生ARDS的中心環節，而從肢體IR組織中釋放入血循環的代謝產物和炎性物質(如TNF-α、IL-6等)是使PMN激活及在肺內聚集的必要物質。在肺組織內被大量扣押，浸潤的被激活了的PMN，通過呼吸爆發等釋放大量自由基、蛋白水解酶及炎癥介質等有害物質造成肺組織損傷。適度清除PMN及其有害內容物是控制炎癥發展和臟器損傷的重要措施。由于進入到肺炎癥灶的PMN無法再回到血循環，只能以壞死或凋亡方式進行清除。凋亡是對機體更為有利的清除方式。而這些炎性因子是導致PMN激活和凋亡延遲的關鍵因素。周君琳等研究發現，患者肢體IR血清能夠明顯抑制體外培養的人類PMN凋亡，表明肢體IR所致多臟器損傷的發生機制同樣有PMN凋亡延遲的參與。
3．2可能的防治措施
只要抓住發生ARDS的中心環節，就有防治的可能，適度清除PMN及其有害內容物對于控制炎癥的發展和臟器損傷等是至為重要的。周君琳等的研究提示，設法逆轉此種PMN凋亡延遲有望成為防治肢體IR損傷的新方法。他們的一系列工作研究表明，大鼠肢體IR致肺損傷時，內源性一氧化碳(CO)和外源性小劑量CO均具有降低此時肺內PMN扣押，減輕肺水腫，提高動物存活率的作用。近期的研究顯示，0．025％的CO可明顯增加PMN的凋亡率，逆轉肢體IR患者血清所致的凋亡延遲，表明CO抗PMN扣押作用的細胞機制是與之促進PMN凋亡加速其非炎性清除有關。還有資料證實，CO能夠抑制TNF-α等所致血管內皮細胞和血管平滑肌細胞凋亡以及肺IR所致的肺凋亡指數，從而發揮對肺的保護作用。提示CO對細胞凋亡的調控作用具有組織細胞特異性。CO是通過何種分子機制促進PMN的凋亡的呢?研究表明，NF-κB是中性粒細胞凋亡過程中的重要轉錄因子，炎癥介質導致其凋亡延遲并與之關系甚為密切。周君琳等的研究亦發現外源性小劑量CO具有明顯抑制PMN NF-κB激活的作用，表明CO促凋亡作用與其對NF-κB通路的抑制作用有關。他們認為，利用CO對NF-κB信號系統的調控可能成為治療多種炎性損傷的切入點，具有潛在的臨床應用前景，值得期待。
體內的CO主要來源于HO催化血紅素產生膽綠素的過程中。周君琳等的研究證明了CO這個體內重要的小分子氣體信使物質的生理活性作用；有理由認為，隨著研究的深入進行，人們對CO將有進一步的新認識。
4缺血預處理的研究進展
自1986年Murry初次提出“預處理”概念，引起很大的關注。此后，大量研究從細胞、器官水平探討了預處理的保護作用，并證明缺氧預處理具有很強的內源性保護作用。陶丁等的研究表明，缺血預處理對大鼠缺血后肢骨骼肌再灌注后4、24h的肌細胞的抗凋亡能力明顯強于未經預處理的對照組，提示經缺血預處理后，對大鼠骨骼肌細胞IR損傷有一定保護作用。用藥物預處理亦受到重視，國內已開展了這方面的工作，說明已重視臨床應用的研究。在預防肢體IR損傷的防治中完全可以借鑒，只要安全、可行、有效，合乎倫理，沒有理由不采用，但應加強應用的基礎研究，更好的服務于臨床。
5缺血后處理的研究進展
2003年，Zhao等提出了缺血后處理這一新的再灌注心肌內源性保護策略，是指心肌缺血后，在長時間的再灌注之前，進行一次或數次短暫重復的缺血再灌注，能減輕隨后持續再灌注引起的心肌損傷。有作者認為，與預處理相比，后處理在實施上有更好的可預測性及可控性。甚至有作者認為，在應用于挽救缺血心肌上較之預處理具有更廣闊的臨床應用前景．有動物實驗和小樣本的臨床研究初步證實其有效性。同樣，缺血后處理也可通過模擬內源性保護機制的藥物來發揮后處理的保護作用，此即為藥物后處理。張永明等的研究證明了藥物后處理同樣具有清除活性氧、提高機體抗氧化應激能力而達到保護心肌的效果，對于有條件能開展缺血后處理的單位，對骨骼肌缺血再灌注之前進行后處理，可以防治再灌注損傷。我們認為應予開展，因為這是安全、可行的，對傷員的康復也是有利的。
中國循環雜志，2007，22；319-320．
(收稿日期：2008-12-12；修回日期：2008-12-16；)