作者：李曉姜萍
期刊：中國中西醫結合雜志2000年2月
50年代以前，對血管內皮細胞的功能僅看作是血管內壁的屏障。目前現代醫學認識到血管內皮細胞不僅是血液和血管平滑肌的屏障，而且是高度活躍的代謝庫，它能合成多種血管活性物質，從小分子氣體的一氧化氮(NO)到肽類大分子內皮素(ET-1)與緩激肽，對血管的舒縮功能與血液的流動性有重要的調節作用，對維持正常血液循環有重要的生理意義。本文試從中西醫結合角度說明內皮細胞損傷是血瘀證形成的重要原因，研究活血化瘀可從調理內皮細胞功能著眼。
脈與血瘀
關于脈的生理功能，中醫學認為脈是容血和行血的器官。經云：“脈者，血之府也”，《靈樞決氣》云：“壅遏營氣，令無所避，是謂脈”，指出脈的功能是“令無所避”，脈道通利是血液運行的重要條件，故經云：“脈道以通，血氣乃行”，《靈樞本臟》：“經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節也”。另外，《靈樞邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑”，營氣在脈中化以為血，說明脈在血液的生成中也起一定的作用。
中醫學也認識到脈的解剖形態學特點，《靈樞脈度》：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”，將其分為經脈，絡脈，孫絡，血絡，浮絡。絡脈具有滲灌血氣，互滲津血，貫通營衛的功能。
脈一旦受到某種影響而閉塞不通或損傷破裂，從而造成血在脈中的循行不暢或瘀塞不流以及血液外溢，《靈樞經脈》云：“脈不通則血不流”，《靈樞陰陽二十五人》云：“其結絡者，脈結血不行，決之乃行”。可見，脈的功能正常是保證血液循行正常的重要條件，脈的功能受損必然與血瘀證的發生有密切關系。
血管內皮細胞與血瘀
中醫學所認識的臟象多是功能概念，中醫之“脈”與現代醫學之“血管內皮”雖不能等同，但較之其他臟腑組織有更大的相關性。血管內皮細胞既有促栓促凝功能，也有抗栓抗凝功能。在正常情況下，血管內皮細胞(EC)表面不會形成血栓，這是因為正常EC具有抗栓抗凝的緣故。
EC表面可生成前列環素(PGI2)，EC的PGI2合成酶能利用在EC附近或在EC上的血小板所釋放的內過氧化物合成PGI2，使PGI2/TXB2的比值維持在一定的平衡水平，PGI2的主要作用使抑制血小板的粘附與聚集，拮抗血栓烷A2，使血管擴張。PGI2可轉變為6-酮-PGF1α，PGI2及6-酮-PGF1α可轉變為6-酮-PGE1存在于正常血漿內，也有抑制血小板功能和擴血管作用。
EC是體內合成NO的主要細胞，NO除了松弛平滑肌以外，進入血液的NO可抑制血小板聚集，抑制血小板粘附于血管內皮下層的膠原等基質，使聚集的血小板解聚。血小板在受損血管內皮下的粘附及積聚是血栓形成的重要啟動因素之一。NO和PGI2對抑制血小板激活有協同作用。EC還能生成13羥十八碳二烯酸(13-HODE)，可抑制血小板的粘附、聚集和對抗TXA2的作用。
EC可生成抗凝血酶的物質，如粘多糖、抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)、血栓調節蛋白(TM)、外源性凝血途徑抑制物(EPI)。硫酸乙酰肝素與抗凝血酶Ⅲ結合，加速ATⅢ對凝血酶等凝血網子的滅活；血栓調節蛋白與凝血酶結合后，使凝血酶的促凝活性降低并使凝血酶激活蛋白C的速率大幅度提高，激活的蛋白C與蛋白S結合成復合物后只有很強的抗凝活性，能滅活凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ，激活的蛋白C有促內皮細胞釋放出組織型纖溶酶原活化劑(tPA)和滅活PAI的作用。
EC可合成tPA，尿激酶型纖溶酶原活化劑(uPA)，使纖溶酶原轉化為具有活性的纖溶酶，將已生成的纖維蛋白或血塊中的纖維蛋白溶解。
EC不僅具有抗凝抗栓功能，還具有促凝促栓功能。EC可產生粘附蛋白如P-選擇素(Ps，又稱GMP-140)，內皮細胞在受到凝血酶、組織胺、過氧化物等刺激后，可表達Ps，Ps既在血小板活化粘附中起關鍵作用，又在多型核白細胞、單核細胞游向內皮，維持其在內皮游動，終期粘附于內皮這一過程中起決定性作用，而且Ps是目前所知反映血小板活化與釋放反應較特異的標志物，在栓塞中起中間環節作用。EC可產生縮血管物質內皮素、聚集和激活血小板的物質如VW因子、血小板活化因子(PAF)，PAF是迄今所知很強的血小板誘聚劑。EC具有促凝作用，主要是通過產生組織因子，凝血因子Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ，纖維蛋白原及纖維蛋白，EC具有抑制纖溶作用，可合成和分泌數種纖溶酶原活化劑抑制物(PAI)，所有白細胞都能通過粘附蛋白粘附在EC上，顯示白細胞在血栓形成機制中起重要作用。
在正常情況，EC的促栓促凝與抗栓抗凝處于動態平衡之中，血管內皮細胞分泌眾多活性物質，相互協同，相互拮抗，參與調節血管張力，抗血栓形成，止血，纖溶，維持正常的血液循環。在病理條件下，血管內皮細胞受損，致使EDRF、PGI2等抗凝抗栓物質的生成/釋放減少，而TXA2、ET等促凝促栓物質生成/釋放增加，促使血管痙攣，血栓形成。
EC不僅是許多細胞因子作用的靶器官，在受到外界刺激活化時也可以產生多種細胞因子，這些細胞因子參與造血功能的調節，這與營氣在脈中化血的功能有一定的聯系。
“營行脈中，衛行脈外”，絡脈可貫通營衛，衛氣具有抗邪的功能，與現代醫學的免疫功能有相關性，而現代醫學認識到EC也通過其分泌的細胞因子和粘附因子參與機體免疫識別、免疫凋節、免疫效應等階段，它是一重要的免疫調節細胞。
血瘀證與內皮分泌物質的研究概況
目前有許多學者通過測定內皮細胞分泌物質以進行血瘀證的研究。顧衛等檢測30例腦血栓血瘀證患者急性期血漿tPA、PAI和α-顆粒膜蛋白(GMP-140)的含量，發現：腦血栓血瘀證的發病與纖溶功能減退及血小板活化程度的變化密切相關。蔡欽朝對20例血瘀證患者體內NO及ET水平進行檢測，并與健康對照組比較，結果顯示患者NO及NO/ET比值均明顯減低(P<0．05)，提示血管內皮細胞內分泌功能異常可能是血瘀證發病的病理基礎之一。
陳劍秋等發現2型糖尿病患者血漿中GMP-140與ET的濃度明顯增高；糖尿病血瘀證這兩項指標的變化比無血瘀證者更為明顯，結論：2型糖尿病患者血小板活化程度增強和內皮細胞功能受損。施賽珠觀察，糖尿病患者存在有血小板活化、內皮細胞受損、纖溶的改變等現象，在糖尿病血瘀證患者中其血小板活化、內皮細胞損害尤為顯著。提示GMP-140、ET可作為反映糖尿病血瘀證的重要客觀指標，同時亦表明了糖尿病血瘀證產塵生病理生理基礎。
活血化瘀藥有調節其功能紊亂的作用。王奇等用牛血清白蛋白和去甲腎上腺素損傷造成血瘀證兔模型，并用血府逐瘀湯治療，觀察其血管內皮細胞內分泌功能的變化。結果表明，與正常對照兔比較，造型兔血漿中ET含量及PAI明顯增高，PGI2含量及tPA的活性明顯降低。血府逐瘀湯治療后，造型兔血漿ET含量明顯減少，PGI2含量顯著增加，并恢復到正常水平；tPA活性明顯升高(P<0．01)，PAI活性明顯降低。提示血瘀證血管內皮細胞內分泌功能紊亂，而血府逐瘀湯對其具有調節作用。
林松波等研究顯示急性腦梗塞(ACI)患者存在血管內皮損傷，血漿tPA活性、活性型tPA、PGF1α下降，而Ⅷ因子相關抗原(VWF)水平升高，結合活血化瘀治療有保護血管內皮，改善纖溶系統、前列環素系統紊亂的作用。
雷燕對34例小穩定性心絞痛(UA)的實驗室檢測表明，UA患者較正常對照組外周血循環內皮細胞(CEC)數量及ET、內二醛(MDA)和GMP-140濃度顯著增高，而纖細胞超氧化物歧化酶(SOD)和全血谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)活性顯著降低。提示UA患者存在嚴重的內皮功能損傷，體內血小板活化程度較高及抗脂質過氧化能力下降。給予益氣活血方藥愈心痛膠囊后，血瘀征象明顯好轉，血中CEC數量及ET、MDA和GMP-140含量均顯著降低。而SOD、GSH-Px活性顯著升高，療效明顯優于西藥對照組。提示愈心痛膠囊與抗心絞痛西藥有協同治療作用，可能是通過改善血管內皮功能，拮抗ET，抑制血小板活化和減輕脂質過氧化損傷等途徑來達到治療UA的目的。
吳旭采用缺血缺氧的血管內皮細胞模型，觀察培養的人臍靜脈內皮細胞上清液的乳酸脫氫酶(LDH)、血管緊張素轉換酶(ACE)的變化。結果：缺血缺氧時，內皮細胞上清液的LDH、ACE明顯增多。但應用活血化瘀中藥的單體成分—蛻皮甾酮則上清液的LDH、ACE較單純缺血缺氧時明顯減少。說明：蛻皮甾酮可能對缺血缺氧致血管內皮細胞損傷有一定的保護作用。
謝文光等分別用uPA、tPA激活纖溶酶原的纖溶試驗，觀察了20余種常用活血化瘀藥對纖溶的影響。
綜上所述，血管內皮損傷與血瘀證發生、發展密切相關，通過測定內皮細胞分泌的活性物質或進行形態學觀察可研究血瘀證發生機制和活血化瘀藥的作用機理。
傳統中醫學與現代醫學是兩個不同的理論體系，尋找一個恰當的結合點是中西醫結合研究的關鍵之一。因此進一步深入研究血管內皮細胞內分泌功能的改變與血瘀證、活血化瘀的關系，必然能進一步加深對其實質的了解。